El Comité Médico Asesor de Esclerosis Múltiple España nos da algunas de las claves para conocer en qué situación se encuentra la evidencia científica sobre el papel que juega la Vitamina D en el desarrollo de la Esclerosis Múltiple: pese a que existen datos que apuntan a que puede tener un papel importante tanto en el riesgo de tener EM como en la actividad clínica de la enfermedad, aún resulta necesario seguir investigando para obtener evidencia suficiente, y ser prudentes y tratar a cada persona de forma individualizada.

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante que afecta al sistema nervioso central y cuya frecuencia depende de múltiples factores entre los que se encuentran la historia familiar, el origen étnico, la edad y la geografía. La causa de la EM es desconocida, pero se acepta que se desarrolla en personas con cierta predisposición genética y que están expuestas a algún (o algunos) factores ambientales de riesgo. El factor de susceptibilidad genético mejor identificado es el locus HLA-DRB1, pero el factor ambiental ha sido menos estudiado. Además de fenómenos inflamatorios que afectan a la mielina que recubre al axón, ya desde el comienzo de la enfermedad hay fenómenos degenerativos que conducen a una discapacidad progresiva con un grado de afectación y de incapacidad muy variable de un paciente a otro lo que dificulta establecer un pronóstico para cada caso individual. Esto además dificulta la interpretación de los resultados de estudios de corta duración en los que además el número de pacientes sea reducido.

El tratamiento de la EM pretende controlar la respuesta inmune con fármacos inmunomoduladores e inmunosupresores. Entre los primeros están el interferón beta 1a ó 1b (Avonex®, Rebif®, Plegridy®, Betaferon®, Extavia®), el acetato de glatiramero (Copaxone®), la teriflunomida (Aubagio®) y el dimetilfumarato (Tecfidera®). En caso de agresividad o ineficacia, es posible utilizar fingolimod (Gilenya®) o anticuerpos monoclonales como el natalizumab (Tysabri®) o el alemtuzumab (Lemtrada®), todos ellos más potentes y con efectos secundarios potencialmente graves.

Dado que la distribución geográfica de la EM se relaciona con una menor exposición a la luz solar, que es la principal fuente de vitamina D en el ser humano (1), existen estudios que sugieren que uno de los factores que puede ejercer un papel en el desarrollo de la EM es el déficit de vitamina D. La “Vitamina D” comprende un grupo de compuestos solubles en grasa de los que las formas más importantes son la Vit. D2 (ergocalciferol) y la Vit. D3 (colecalciferol). El 25(OH)D es su principal metabolito circulante y su medida es la que da la mejor idea de los niveles de esta vitamina.

Los pacientes con EM tienen niveles más bajos de vitamina D y en algunos se han observado variaciones genéticas en los genes implicados en el metabolismo de la vitamina D. Hay observaciones clínicas en las que se han encontrado concentraciones bajas de este metabolito en el suero de los pacientes con peor estado clínico y fluctuaciones que se han relacionado con los cambios de sus niveles en suero (2,3). Asimismo, sus concentraciones altas se han asociado en algunos estudios a una moderada disminución del riesgo de desarrollar la enfermedad. Por otra parte, sabemos que la vitamina D tiene efectos inmunomoduladores (4).

Por todo ello se ha sugerido que las concentraciones óptimas de 25(OH)D en suero podrían ser importantes para la disminución del riesgo de padecer EM y algunos autores han propuesto tratar a los pacientes de EM con suplementos de vitamina D. Además, aunque hay casos aislados de intoxicación por Vit. D, en general en todos los estudios la tolerancia ha sido buena, incluso administrando dosis suprafisiológicas.

Sin embargo, los resultados publicados no son tan homogéneos como se ha llegado a indicar en algún protocolo. En el estudio de Kampman y col (5), los suplementos semanales de 20000 UI de Vit. D3 no demostraron una mejoría en la actividad de la enfermedad medida por brotes clínicos, test funcionales o intensidad de la fatiga. Tampoco Stein y col. (6) encuentran mejoría en los estudios de RM comparando grupos de enfermos tratados con altas dosis de Vit. D2 y Vit. D3. En el estudio SOLAR (7), doble ciego realizado en 229 pacientes que recibieron 14000 UI de Vit. D3 o placebo como tratamiento añadido a interferón, no se apreció ninguna diferencia entre ambos grupos cuando se medían ausencia de brotes, progresión de la discapacidad y actividad en RM. Resultados similares fueron publicados posteriormente por Camu y col. (8) en un estudio en 129 pacientes que recibieron 100000 UI semanales de Vit. D3 o placebo.

Estas discrepancias en los resultados de los diferentes estudios podrían explicarse por las diferencias en su duración, tamaño muestral, y su calidad metodológica. Además, debido a los factores genéticos relacionados con la EM y la vitamina D, es preciso que los estudios sean realizados teniendo en cuenta el efecto independiente de los diferentes factores genéticos y medioambientales (9) y sería interesante estudiar el efecto del género en la respuesta clínica. Tampoco conocemos la dosis exacta y el tiempo que ha de mantenerse este tratamiento ni sus potenciales efectos secundarios a largo plazo.

En diciembre-17 Sintzel y col. (10) publicaron una exhaustiva revisión de todos los estudios que se han realizado y concluyen que aunque hay una evidencia cada vez mayor de que los niveles bajos de Vit. D se relacionan con un mayor riesgo de padecer EM y con una mayor actividad clínica y de RM en los casos ya establecidos, el impacto de los suplementos de la Vit. D sobre la actividad de la EM no está adecuadamente investigado. En este mismo sentido se expresa el reciente artículo editorial publicado por Marrie y Beck en la revista Neurology (11), que es la publicación oficial de la Academia Americana de Neurología.

Por todo ello, podemos concluir que hay datos que sugieren algún papel de la Vitamina D en el desarrollo de la EM y en una mejor evolución clínica y de RM cuando se utilizan suplementos de Vit. D3. Sin embargo, los resultados contradictorios que se han observado en los estudios que se han realizado y el desconocimiento de los potenciales efectos secundarios de suplementos de dosis mantenidas durante años, sugieren la necesidad de ser prudentes y de tratar a cada paciente de forma individualizada, al menos hasta que no dispongamos de los resultados de los estudios que se están realizando y que nos permitirán contestar a tres preguntas fundamentales: (1) ¿la Vit. D previene de la EM?, (2) ¿la Vit. D impacta en la actividad de la enfermedad?, y (3) ¿los suplementos de Vit. D modifican la evolución de la EM?.

Hoy no tenemos una respuesta definitiva a ninguna de estas tres preguntas.

 

Bibliografía

 

1. Wacker M, Holick MF. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermatoendocrinol 2013; 5: 51–108.
2. Loken-Amsrud KI, Holmoy T, Bakke SJ, et al. Vitamin D and disease activity in multiple sclerosis before and during interferon-β Neurology 2012; 79: 267–273.
3. Mowry EM, Waubant E, McCulloch CE, et al. Vitamin D status predicts new brain magnetic resonance imaging activity in multiple sclerosis. Ann Neurol 2012; 72: 234–240.
4. Oliveira SR, Simão ANC, Alfieri DF, Flauzino T, Kallaur AP, Mezzaroba L, et al. Vitamin D deficiency is associated with disability and disease progression in multiple sclerosis patients independently of oxidative and nitrosative stress. J Neurol Sci 2017; 381: 213-219.
5. Kampman MT, Steffensen LH, Mellgren SI, Jørgensen L. Effect of vitamin D3 supplementation on relapses, disease progression, and measures of function in persons with multiple sclerosis: Exploratory outcomes from a double-blind randomised controlled trial. Mult Scler 2012; 18: 1144–1151.
6. Stein MS, Liu Y, Gray OM, et al. A randomized trial of high-dose vitamin D2 in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 2011; 77: 1611–1618.
7. Smolders J, Hupperts RMM, Vieth R, et al. High dose cholecalciferol (vitamin D3) oil as add-on therapy in subjects with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) receiving subcutaneous interferon s-1a (scIFNs-1a). ECTRIMS Online Library; Sep 16, 2016; 147013.
8. Camu W. Cholecalciferol supplementation in relapsing multiple sclerosis patients treated with subcutaneous interferon beta-1a: A randomized controlled trial. Neurology 2017; 88 (Suppl. 16): S44.004.
9. Niino M, Miyazaki Y. Genetic polymorphisms related to vitamin D and the therapeutic potential of vitamin D in multiple sclerosis. Can J Physiol Pharmacol 2015; 93: 319–325.
10. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A comprehensive Review. Neurol Ther 2017 Dec 14. doi.org/10.1007/s40120-017-0086-4
11. Marrie RA, Beck CA. Preventing multiple sclerosis. To (take) vitamin D or not to (take) vitamin D?. Neurology 2017; 89: 1538–