En cuanto al grupo de fármacos modificadores de la historia natural de la EM, hasta hace bien poco tan sólo disponíamos de los interferones beta y el acetato de glatirámero, como fármacos de primera línea, y la mitoxantrona, como de segunda línea. Tras los resultados de dos ensayos clínicos con natalizumab en 2006[1], el uso de este medicamento comenzó a extenderse, pero siempre como fármaco de segunda línea. Desde 2006 hasta mitad del 2010 no se habían incorporado nuevos fármacos al elenco de tratamientos para la EM. Sin embargo, el creciente número de ensayos clínicos llevados a cabo en los últimos años ha hecho que nuevas moléculas hayan sido finalmente aprobadas para tratar esta enfermedad y que probablemente muchas más acaben siendo aprobadas en un futuro cercano. Dentro de estos tratamientos nuevos destacarían dos grandes grupos: las moléculas orales, cuya mayor ventaja es su cómoda forma de administración, siendo su eficacia similar o incluso mayor que la de los fármacos actuales de primera línea, y los anticuerpos monoclonales, cuya ventaja más evidente es su alta eficacia, no comparable a la de ninguno de los fármacos hoy disponibles.

Entre los fármacos orales, el fingolimod merece mención especial, dada su reciente aprobación por la FDA para ser utilizado en los EU. Su principal función es la de impedir que los linfocitos, las principales células implicadas en la respuesta inmunitaria, salgan de los ganglios linfáticos y lleguen al sistema nervioso central. Ha demostrado ser eficaz frente al placebo[2] y al interferón beta 1-a intramuscular[3] y es muy probable que pronto se apruebe también en España. No obstante, no carece de efectos adversos, tales como bradicardia y edema de mácula, fruto de una acción no del todo específica del fármaco. Por ello, en el último congreso mundial de EM, ECTRIMS 2010 celebrado en Göteborg,se expuso la necesidad de desarrollar nuevas moléculas similares al fingolimod pero con una mayor especificidad, de cara a reducir al máximo sus efectos adversos. Otros fármacos orales de importancia actualmente son la cladribina[4]y la teriflunomida[5], que actúan provocando un daño en el ADN de linfocitos y otras células de rápido crecimiento, de ahí su nombre de citotóxicos y de ahí que se consideren inmunosupresores. No obstante, dada la presencia de efectos adversos de cierta gravedad derivados de la inmunosupresión que provocan, tales como infecciones generalizadas, su aprobación tendrá lugar probablemente algo más tarde que la del fingolimod. Finalmente estaría el firategrast[6], una molécula que actúa como antagonista de la integrina alfa-4, una glicoproteína que se expresa en la superficie de los linfocitos y que permite su paso al sistema nervioso central. Los resultados del ensayo fase II, que fueron presentados en el congreso ECTRIMS de 2010, mostraron una superioridad del fármaco frente al placebo, siendo aceptable el perfil de efectos adversos.

En cuanto a los anticuerpos monoclonales, los resultados de dos ensayos clínicos fase II fueron expuestos en el último congreso ECTRIMS(2010). Por una parte se presentaron los resultados del ensayo con ocrelizumab (OCR)[7], un anticuerpo monoclonal humanizado (97% humano) dirigido contra el marcador CD20 de los linfocitos B, de administración intravenosa. El fármaco fue capaz de reducir el número de lesiones activas en un 90% y la tasa anualizada de brotes. Las reacciones adversas fueron escasas y, por lo general, no muy graves, excepto en un paciente que falleció tras presentar fenómenos trombóticos de pequeño vaso. Por otra parte se presentaron los resultados del ensayo con ofatumumab[8], otro anticuerpo monoclonal, esta vez totalmente humano, pero dirigido también contra el antígeno CD20 de los linfocitos B, provocando así la muerte de este tipo de células. Después de los seis meses que duró el estudio, se observó una reducción en el número de lesiones activas de más del 99%. A pesar de que estos resultados necesitan ser ampliados con los resultados clínicos del ensayo, y ser confirmados en series más amplias de pacientes, la espectacularidad de los resultados es indiscutible.

Otros anticuerpos monoclonales de gran relevancia por el avanzado estado de su investigación son el alemtuzumab y el daclizumab. Los resultados del ensayo con alemtuzumab, un anticuerpo humanizado de administración endovenosa y anual, que actúa específicamente contra la molécula CD52 de linfocitos y monocitos causando una disminución prolongada de linfocitos T en sangre, se publicaron en 2008 y mostraron una clara superioridad frente al interferón beta 1-a subcutáneo 44µg[9]. Actualmente hay un ensayo fase III en marcha, cuya finalización se prevé para septiembre de 2011 y cuyos resultados pueden ser muy esperanzadores[10]. Sin embargo, los potenciales efectos adversos de este tratamiento, principalmente trastornos plaquetarios de origen inmune que pueden causar sangrados importantes, han alertado a la FDA, quien se muestra de momento reticente a su aprobación. El daclizumab es otro anticuerpo monoclonal humanizado, pero de administración subcutánea y quincenal, que se une a la molécula CD25 de los linfocitos T, molécula expresada en grandes cantidades si el linfocito está activado. Los resultados de un ensayo en fase II mostraron que su asociación con un interferón beta subcutáneo reducía significativamente la actividad clínica y radiológica en comparación al interferón beta solo[11]. Actualmente hay un ensayo fase III en marcha con pacientes de 28 países, cuya finalización está prevista para enero de 2014^10,[12].

Finalmente, todavía dentro de aquellos fármacos que pueden modificar el curso de la enfermedad, cabe mencionar el tratamiento con células madre. De todas las terapias citadas hasta ahora esta sería la que, con diferencia, está más lejos de ser aprobada para la EM, dada la complejidad que entraña su realización y la presencia de importantes efectos adversos secundarios a la medicación inmunosupresora que necesariamente debe acompañar a dicho tratamiento. En el último congreso ECTRIMS se presentó el esquema de un ensayo clínico multicéntrico fase II con células madre mesenquimales[13]que se va a llevar a cabo en un futuro próximo en pacientes con EM.

Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas de la enfermedad o tratamientos sintomáticos destaca un compuesto de dronabinol y cannabidiol, derivados cannabinoides, llamado Sativex®, que ha sido aprobado recientemente en España para el manejo de la espasticidad en la EM. Ha salido al mercado como solución para pulverización bucal y actúa mediante la estimulación de los receptores para los cannabinoides endógenos. La fampridina (dalfampridina o 4-aminopiridina) también se englobaría dentro del grupo de tratamientos sintomáticos. Es de administración oral y actúa directamente en el sistema nervioso central, modificando la función de los axones desmielinizados. Dos grandes ensayos clínicos fase III respaldan el uso de fampridina como tratamiento para mejorar la capacidad de deambulación en la EM[14]^,[15], por lo que es posible que su aprobación tenga lugar dentro de no mucho tiempo.

Como conclusión cabe decir que actualmente hay más de 600 ensayos clínicos en marcha en todo el mundo con fármacos para la EM. Muchos son fase III y otros muchos son fase II, por lo que es de esperar que muy pronto esta ampliación de la oferta terapéutica que ha comenzado a tener lugar este año se convierta en un fenómeno imparable. Fármacos de cómoda administración convivirán con fármacos de gran eficacia en el cajón de los tratamientos disponibles. Ello requerirá, probablemente, un abordaje terapéutico mucho más personalizado que hasta ahora, donde se valore de forma individual la conveniencia de utilizar un determinado tratamiento ante unas circunstancias concretas. Asimismo, el seguimiento clínico de aquellas personas que inicien estos nuevos tratamientos habrá de ser mucho más cuidadoso que hasta ahora, dado el nuevo panel de efectos adversos posibles. Finalmente, con este amplio abanico de posibilidades, donde el decidirse por un tratamiento altamente eficaz vendrá probablemente asociado a la necesidad de asumir un riesgo no desdeñable de efectos adversos, la implicación del paciente de forma activa en la toma de decisiones será elemento imprescindible.

Carmen Tur

Neuróloga

Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña: CEM-Cat